Adolescencia: la segunda oportunidad del cerebro
La adolescencia es un periodo de grandes cambios en el que se persigue el desarrollo de la independencia y la autonomía. Se busca ser libres de la restricción parental para lograr ser el gestor de la propia vida, con el objetivo final de ser un adulto independiente.
Este periodo viene acompañado de múltiples modificaciones a nivel cerebral que explican la conducta errática, imprudente y arriesgada típica del adolescente. Los cambios cerebrales que acontecen durante esta etapa se asemejan al proceso de organización cerebral que sucede durante los tres primeros años de vida, y permiten el desarrollo y emergencia de habilidades que son necesarias para formarse como un adulto autónomo.
“La comprensión del proceso evolutivo en el que se encuentra inmerso el cerebro adolescente nos ayudará a entender y manejar las conductas de riesgo para reconducirlas hacia oportunidades de desarrollo y aprendizaje”.
Durante la adolescencia suceden principalmente dos cambios en el cerebro:
- Se produce una mejor conectividad cerebral. Las neuronas se recubren de mielina, dotando al cerebro de una mayor velocidad en la transmisión de los impulsos nerviosos, que se propagan hasta 100 veces más rápido que en las neuronas no mielinizadas. A su vez, permiten una recuperación más rápida tras cada “disparo”, preparándolas antes para lanzar un nuevo mensaje. Esta combinación de una mayor velocidad de transmisión junto con una recuperación más temprana provoca un aumento del ancho de banda del cerebro de hasta 3.000 veces, si comparamos la capacidad de un cerebro infantil con la de un cerebro adulto.
- Por otro lado, se produce una especialización de las conexiones sinápticas existentes. El cerebro sufre un proceso de “esculpido” en el que las conexiones que no son utilizadas o aquellas que no son adaptativas, se eliminan. Este proceso sucede durante toda la vida, pero es en la adolescencia cuando se abre un periodo crítico para esta especialización, que atiende a las demandas que surgen del entorno. Las experiencias que se viven durante este periodo darán lugar a la red de conexiones neuronales, más estables, que tendremos como adultos.
“Lo que determina las conductas de riesgo entre adolescentes es el desequilibro que sucede entre el desarrollo de las funciones ejecutivas y la conducta emocional”.
La maduración cerebral sucede de forma asíncrona en las diferentes áreas cerebrales, desarrollándose primero las áreas motoras y sensitivas y en último lugar las áreas prefrontales, de las que depende el funcionamiento ejecutivo. Este implica habilidades tales como el autocontrol, la organización, la planificación y la toma de decisiones. Esto no significa que los adolescentes carezcan de estas competencias, sino que todavía no están desarrolladas en todo su potencial.
A diferencia del lóbulo prefrontal, el sistema límbico -encargado de la regulación emocional- comienza su desarrollo en la pubertad temprana, mientras que el desarrollo del lóbulo prefrontal no termina de desarrollarse hasta aproximadamente el final de la década de los 20, nada menos que sobre los 30 años. Lo que determina las conductas de riesgo entre adolescentes no es el desarrollo tardío de las funciones ejecutivas o el comienzo temprano de la conducta emocional, sino el desequilibro que sucede entre el desarrollo de ambas. Esto da lugar a una descompensación entre la conducta emocional y el autocontrol. Por este motivo los adolescentes tienden a involucrarse en mayor medida en conductas de riesgo que los niños o los adultos.
“La adolescencia es un periodo particularmente vulnerable para los trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, psicosis, depresión y trastornos de la alimentación”.
Estas conductas más arriesgadas tienen como objetivo salir de la zona de confort y de la seguridad de sus familias para explorar nuevos entornos y buscar nuevas relaciones sociales que les permitan desarrollar su autonomía y autodeterminación. A su vez, este desequilibrio les expone a llevar a cabo conductas más arriesgadas, como involucrarse en el uso de drogas, conducir de forma temeraria o embarazos no deseados.
Debido a estos cambios que suceden durante el desarrollo del cerebro adolescente, esta etapa se convierte en un periodo particularmente vulnerable para el comienzo de diferentes tipos de enfermedades mentales, como trastornos de ansiedad, trastorno bipolar, psicosis, depresión o trastornos de la alimentación. El 50% de las enfermedades mentales emergen sobre los 14 años y el 75% comienza antes de los 24.
En definitiva, este periodo de desarrollo supone una época vulnerable, y a su vez una oportunidad de desarrollo para la adquisición de habilidades útiles para la vida adulta. La comprensión del cerebro adolescente y del proceso evolutivo en el que se encuentra inmerso nos ayudará a entender y manejar mejor las conductas de riesgo, para reconducirlas hacia oportunidades de desarrollo y aprendizaje.
En situaciones de discapacidad intelectual, la adquisición y desarrollo de la autonomía y la autodeterminación suceden en un contexto complejo, donde la discordancia entre el desarrollo del autocontrol y de las emociones es todavía más vulnerable. En este sentido, uno de los principales problemas que afrontan los adolescentes para el desarrollo de su autodeterminación son las escasas oportunidades que pueden encontrar en la vida cotidiana que impliquen un entrenamiento de estas habilidades.
“Las familias suelen encontrar muchas dificultades para apoyar a sus hijos con discapacidad durante la adolescencia”.
En este contexto de vulnerabilidad ante las conductas de riesgo, las familias suelen encontrar muchas dificultades para apoyar en esta área a sus hijos con discapacidad. Sin embargo, la adolescencia es un periodo de oportunidad en el que es fundamental el desarrollo de habilidades que promuevan la conducta autodeterminada. Se debe trabajar en este proceso de cambio desde el paradigma de la protección hacia el paradigma de la autodeterminación, procurando oportunidades suficientes que les permitan el paso hacia una mayor autodeterminación.
Comprender el proceso de transición por el que pasan nuestros hijos en esta etapa, las necesidades que tienen y las oportunidades de desarrollo que se presentan, nos abre un camino para comprenderles mejor. De este modo podremos orientar su desarrollo hacia la experimentación de situaciones que resulten en un impacto positivo en su evolución personal hacia la madurez independiente.
Imponer, poner, proponer: la hipertensión
Supongo que no hay médico ni estudiante de medicina que no sea consciente de la influencia de la hipertensión como factor de riesgo para el desarrollo de una patología cardiovascular.
Bien, pues de acuerdo con los datos de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, para empezar, un alto porcentaje de pacientes hipertensos no saben que lo son; o si lo saben, no reciben tratamiento; y si lo reciben, rara vez alcanzan los objetivos de tensión arterial. Lo más inquietante es que se sabe que en estudios clínicos el tratamiento logra el control de las cifras en la mayoría de los casos. En otras palabras: la brecha entre el potencial del tratamiento y la práctica clínica es abismal. El problema existe, la solución existe, pero no se aplica. ¿Por qué?
En la última guía confeccionada por ESH y ESC para el manejo de la hipertensión se apuntan las tres causas principales de este problema: la inercia médica, la falta de adherencia al tratamiento del paciente, y por último, las deficiencias de los sistemas de salud en sus estrategias de manejo de enfermedades crónicas.
Durante años ha habido iniciativas de todo tipo para trabajar en estos tres ámbitos. Ahora, además, podemos contar con un elemento nuevo; algo que hace que la situación esté cambiando, y que es imparable: los avances tecnológicos, que ofrecen nuevas posibilidades con las que antes no contábamos.
Tal como mencionan Brutti y Roger, parece que los grandes progresos tecnológicos de la medicina del siglo XX devaluaron la importancia de la relación-médico paciente. Paradójicamente es la propia tecnología la que ahora nos puede ayudar a superar los esquemas paternalistas en los que el paciente no tenía ni voz ni voto y el médico se basaba únicamente en la información obtenida por sus sofisticados aparatos. ¿Por qué? Porque ahora, algunos de esos aparatos están en manos de los pacientes.
Cada vez hay más indicadores de que estamos entrando en la época de la medicina de precisión y las “cuatro P” (Predictiva, Preventiva, Personalizada, Participativa) que tantos años lleva anticipándose. Hace 20 años, casi nadie tenía un aparato para tomarse la tensión en casa. Ahora mucha gente lo tiene. Estos y otros dispositivos de monitorización domiciliaria juegan un papel fundamental para mejorar la calidad de vida de las personas; y cada vez será más frecuente verlos en los domicilios, hasta convertirse en un objeto tan común como un termómetro.
Aunque sólo sea con carácter complementario, la supervisión a distancia de constantes como la tensión, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno o la glucemia, trasladando los resultados a una plataforma online como ViveLibre, sin que el paciente tenga que desplazarse, no sólo hará más cómoda esa supervisión sino también mejorará las estrategias de manejo por parte de los sistemas de salud. Este hito facilitará la toma de conciencia de los problemas y el cambio de actitudes con mayor antelación.
¿Y ahora qué hacemos: imponemos un tratamiento, lo ponemos, o lo proponemos? Me viene a la cabeza una mujer con cifras tensionales reiteradamente mal controladas que atribuía a diferentes causas externas (un problema con la casa; la operación del marido…). Fue la monitorización continua que llevamos a cabo en uno de los primeros pilotos de ViveLibre Salud la que le permitió caer en la cuenta de que algo iba mal, y la que le llevó en un momento dado tanto a pedir consejo a su médico, como a cambiar hábitos para combatir la hipertensión.
Una de las grandes ventajas de este sistema es que es el propio usuario quien se toma las medidas en la comodidad de su domicilio. A partir de ahí es más fácil contar con su implicación y motivación, elementos clave para alcanzar objetivos de salud más fácilmente. Todo paciente tiene sus preferencias y su propia velocidad de toma de conciencia de los problemas. Los pactos entre pacientes más informados a los que se les reconocen sus valores, y médicos más informados y respetuosos con las diferencias de los pacientes, minarán las inercias mencionadas anteriormente, facilitando la adherencia de los pacientes a los tratamientos y previsiblemente estimulando sus iniciativas de autocuidado. O lo que es lo mismo, ayudando a recorrer el camino que lleva de imponer a proponer.
Las verdades incontestables en medicina
“La base de un buen diagnóstico es una buena historia clínica y una buena exploración física”. Éste era uno de los mantras que se recitaban incesantemente en la facultad de medicina. Verdad incontestable.
Más adelante me di de bruces con la realidad y escuché por primera vez que se deben contextualizar las verdades incontestables. No con esas palabras. Me lo recomendó un adjunto de urgencias en uno de mis primeros días de guardia como residente: “No pierdas el tiempo intentando que te lo cuente bien. Dile que te señale con un dedo dónde-dolor-ahora y pídele una radiografía”.
Funcionó. La radiografía, sin ser perfecta, ofreció un diagnóstico aceptable que permitió resolver la situación rápidamente. En una urgencia se dispone de poco tiempo y la verdad debe ser contextualizada, con preguntas como la siguiente: ¿de cuánto tiempo dispongo realmente?
“Los pacientes no se despachan, se atienden”
La anécdota pertenece a un pasado para mí remoto. En mi especialidad -la medicina familiar- aunque el tiempo también apremia, no debería hacerlo. Hace años percibí claramente que sin tiempo de calidad que dedicar a los pacientes, el trabajo como médico de familia perdía parte de su sentido. La relación con el médico es una relación de confianza, de vínculo sobre el que se construye todo lo demás. Y para ello los pacientes se atienden. No se despachan.
Pero si menciono esta anécdota es para recordar que las circunstancias son siempre cambiantes y que nuestro saber-hacer debe evolucionar con ellas. Parece obvio y de sentido común que cuando tienes menos recursos disponibles (tiempo, pruebas complementarias…) debes adaptar el protocolo a la realidad en la que te encuentras.
“No es lo mismo tener dos valores de tensión al mes que sesenta”
Bien, pero ¿qué ocurre cuando no tienes menos, sino más recursos a tu disposición? También en este caso es pertinente hacer evolucionar los protocolos. El seguimiento continuo de tipo domiciliario que permite la tecnología actual aporta un nuevo tipo de información con el que antes no se contaba, y esto supone adaptar las pautas de actuación clínica.
Así lo hicimos en el servicio de ViveLibre Salud, demostrándose su utilidad, por ejemplo, en el reciente caso de Isabel, de 80 años. No es lo mismo tener dos valores de frecuencia cardiaca al mes, que sesenta mediciones (dos diarias, conseguidas cómodamente con la aplicación). Tener más mediciones permitió detectar en Isabel bradicardias habituales secundarias a su tratamiento farmacológico. Nos permitió ajustárselo e intervenir sobre los mareos que padecía al incorporarse. Nuestra experiencia nos dice que además, es una forma de reducir el riesgo de fracturas por caídas.
Mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones para los usuarios de ViveLibre es lo que da sentido a nuestro trabajo. Todo ello ha sido posible gracias a la estrecha colaboración entre los equipos de usuarios, ingenieros y profesionales de la salud, con contactos continuos para establecer los protocolos de atención en experiencias piloto. Y es ahora cuando recogemos los frutos. Al disponer de más información, podemos mejorar y anticipar el diagnóstico, así como afinar las prescripciones posteriores. Eso es lo que estamos haciendo: adaptándonos al nuevo contexto.
Después de esto ¿qué queda de las verdades incontestables? Mi verdad incontestable es la que apunta Pedro Laín Entralgo en su “Historia de la medicina”: la voluntad de ayuda por parte del médico, ya sea como asistencia inmediata, o como consejo a distancia, mediante un proceder técnico. Porque la medicina es ciencia pero también es en cierto modo un arte, un servicio que prestamos a los demás en el que aplicamos conocimiento que necesariamente debe estar sujeto a revisión y examen.
Dicho de otra forma: actuamos sabiendo por qué hacemos lo que hacemos, y al mismo tiempo, estando abiertos a que lo que ahora sabemos, cambie y deje de ser incontestable.
